姓    名

性    别

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入学时间

写上学籍的时间

入伍时间

退伍时间

联系电话

复学年级

20XX级（学籍上的年级）

复学班级

身份证号码

复学理由（有关证明材料附后）：

本人签字：

年    月    日

家长意见：

                                                  家长签字：

年    月    日

所在系意见：

辅导员签字：            系书记签字：              公   章

                                                   年    月    日

学工处意见：

公    章

                                                   年    月    日

学院意见：

公    章

年    月    日