姓    名

性    别

贴

照

片

班    级

入学时间

申请时间

联系电话

家庭住址

身份证号码

保留学籍理由（有关证明材料附后）：

本人签字：

年    月    日

家长意见：

                                                  家长签字：

年    月    日

所在系意见：

辅导员签字：            系书记签字：              公   章

                                                   年    月    日

学工处意见：

公    章

                                                   年    月    日

学院意见：

公    章

年    月    日